| 名称 | 计价单位 | 价格 | 生产厂家 | 收费依据 |
|---|---|---|---|---|
| 托槽(CLARITY ADVANCED MBT陶瓷托槽5X5) | 副 | 4080.00 | GZ-贵州(康源祥瑞) | |
| 托槽(CLARITY ADVANCED MBT陶瓷托槽3X3,4、5金属) | 副 | 2890.00 | GZ-贵州(康源祥瑞) | |
| 唇裂初期鼻畸形矫正术 | 单侧 | 10000.00 | 京发改[2016]1871号 | |
| 侧颅底肿瘤切除术 | 次 | 6000.00 | 京医保发【2019】 9 号 | |
| 唇裂二次修复 | 例 | 296.00 | 京价(收)字[1999]第390号 | |
| 唇裂初期鼻畸形矫正术(双侧加收) | 单侧 | 6000.00 | 京发改[2016]1871号 | |
| 托槽(Clarity MBT陶瓷托槽5*5(尖牙带钩)) | 副 | 3230.00 | GZ-贵州(康源祥瑞) | |
| 肠瘘切除肠吻合术 | 次 | 1908.00 | 京医保发【2019】9 号 | |
| 人工肾(DHF0.6 Dideco 意大利) | 个 | 1500.00 | GLSJYY-桂林三金药业股份有限公司 | |
| 人工肾(DHF0.2 Dideco 意大利) | 个 | 1300.00 | GLSJYY-桂林三金药业股份有限公司 | |
| *超滤器(人工肾1000TS/1400TS 成人血液浓缩器) | 个 | 1550.00 | ||
| 唇瘘切除术 | 次 | 867.00 | 京医保发【2019】9 号 | |
| 超滤器(人工肾1000TS成人血液浓缩器) | 套 | 1550.00 | 北京安和加利尔科技有限公司 | |
| 磁疗贴 | 支 | 68.00 | 法国优格公司 LABORATOIRES URGO | |
| 侧路枢椎齿突切除术 | 次 | 3564.00 | 京医保发【2019】 9 号 | |
| *超滤器(人工肾1400TS 美涤威) | 个 | 1550.00 | GLSJYY-桂林三金药业股份有限公司 | |
| 唇裂修复术:单侧 | 例 | 265.00 | 京价(收)字[1999]第390号 | |
| 唇裂修复术:双侧 | 例 | 374.00 | 京价(收)字[1999]第390号 | |
| 唇裂修正术(小) | 例 | 148.00 | 京价(收)字[1999]第390号 | |
| 藏毛窦囊肿切除术 | 次 | 133.00 | 京医保发【2018】1号 |