| 名称 | 计价单位 | 价格 | 生产厂家 | 收费依据 |
|---|---|---|---|---|
| 一次性使用骨科外固定支具(骨科外固定架(天津) 170 骨盆矫形型C型) | 套 | 11700.00 | 上海微创电生理医疗科技股份有限公司 | |
| 一次性使用骨科外固定支具(骨科外固定架(天津) 170 骨盆矫形型B型) | 套 | 11700.00 | 上海微创电生理医疗科技股份有限公司 | |
| 矫治器(定制式矫治器(隐适美完整治疗矫治器)) | 套 | 17000.00 | 爱齐科技股份有限公司 Align Technology.Inc | |
| 一次性使用骨科外固定支具(骨科外固定架(天津) 170 骨盆矫形型A型) | 套 | 11700.00 | 上海微创电生理医疗科技股份有限公司 | |
| 一次性使用骨科外固定支具(骨科外固定架(天津) 140 尺桡骨矫形型A型) | 套 | 11700.00 | 上海微创电生理医疗科技股份有限公司 | |
| 一次性使用骨科外固定支具(骨科外固定架(天津) 190 肘关节矫形型A型) | 套 | 11700.00 | 上海微创电生理医疗科技股份有限公司 | |
| 矫治器(定制式矫治器(隐适美Vivera保持器)) | 个 | 2000.00 | 爱齐科技股份有限公司 Align Technology.Inc | |
| 一次性使用骨科外固定支具(骨科外固定架(天津) 160 胫骨矫形型B型) | 套 | 11700.00 | 上海微创电生理医疗科技股份有限公司 | |
| 一次性使用骨科外固定支具(骨科外固定架(天津) 90 腕关节矫形型C型) | 套 | 11700.00 | 上海微创电生理医疗科技股份有限公司 | |
| 短波治疗 | 部位 | 10.00 | 京医保发[2021]23号 | |
| 一次性使用骨科外固定支具(骨科外固定架(天津) 70 尺桡骨固定型A型) | 套 | 11700.00 | 上海微创电生理医疗科技股份有限公司 | |
| 短波治疗(床旁) | 部位 | 15.00 | 京医保发[2021]23号 | |
| 单侧Ⅰ度唇裂修复术 | 单侧 | 1003.00 | 京医保发[2021]35号 | |
| 单侧Ⅱ度唇裂修复术 | 单侧 | 1204.00 | 京医保发[2021]35号 | |
| 矫治器(定制式矫治器(隐适美替代矫治器)) | 个 | 475.00 | 爱齐(四川)医疗设备有限公司 | |
| 单侧Ⅲ度唇裂修复术 | 单侧 | 1404.00 | 京医保发[2021]35号 | |
| 单侧Ⅱ度唇裂修复术(重建唇珠、鼻底加收) | 单侧 | 963.20 | 京医保发[2021]35号 | |
| 单侧齿槽嵴裂修复术 | 单侧 | 1084.00 | 京医保发【2019】 9 号 | |
| 单侧Ⅰ度唇裂修复术(重建唇珠、鼻底加收) | 单侧 | 802.40 | 京医保发[2021]35号 | |
| 单侧Ⅲ度唇裂修复术(重建唇珠、鼻底加收) | 单侧 | 1123.20 | 京医保发[2021]35号 |