| 名称 | 计价单位 | 价格 | 生产厂家 | 收费依据 |
|---|---|---|---|---|
| 伤口敷料(10cm*10cm友合生化) | 片 | 450.00 | ||
| 四联症分流术 | 例 | 920.00 | 京价(收)字[1999]第390号 | |
| 输卵管子宫碘油造影术 | 例 | 111.00 | 京价(收)字[1999]第390号 | |
| 输卵管扩张再通术(血管造影机下) | 人次 | 550.00 | 2004.8期 | |
| 输卵管宫角植入费 | 单侧 | 1985.00 | 京医保发〔2025〕23号、京医保发〔2026〕6号 | |
| 西格列他钠片(16mg) | 片(16mg) | 2.92 | MGPP-美国PATHEON PUERTO RICO INC(Manati)(杭州默沙东制药有限公司分装) | |
| 输卵管吻合复通费 | 单侧 | 1625.00 | 京医保发〔2025〕23号、京医保发〔2026〕6号 | |
| 舌肿物切除术 | 次 | 813.00 | 京医保发【2019】9 号 | |
| 三联三通(一次性使用介入配件 LPJD3 北京乐普) | 个 | 62.76 | 乐普(北京)医疗器械股份有限公司 | 京医保发[2019]9号 |
| 肾周围淋巴管剥脱术 | 次 | 1313.00 | 京医保发【2019】 9 号 | |
| 输尿管间嵴切除术 | 次 | 802.00 | 京医保发【2019】 9 号 | |
| 输尿管囊肿切开术 | 次 | 656.00 | 京医保发【2019】 9 号 | |
| 输尿管切开取石术 | 次 | 948.00 | 京医保发【2019】 9 号 | |
| 输尿管鞘(一次性使用输尿管导引鞘 AGS10035T0 浙江医高) | 根 | 2300.00 | ||
| 输尿管皮肤乳头成形术(Ⅰ期) | 例 | 328.00 | 京价(收)字[1999]第390号 | |
| 输尿管残端切除术 | 次 | 875.00 | 京医保发【2019】 9 号 | |
| 输尿管鞘(一次性使用输尿管导引鞘 AGS11045T0 浙江医高) | 根 | 2300.00 | ||
| 输尿管松解术 | 次 | 1021.00 | 京医保发【2019】 9 号 | |
| 输尿管冲洗 | 次 | 7.00 | 京医保发【2019】 9 号 | |
| 输尿管损伤修复术 | 次 | 1313.00 | 京医保发【2019】 9 号 |