| 名称 | 计价单位 | 价格 | 生产厂家 | 收费依据 |
|---|---|---|---|---|
| (特需)宫腔粘连分离费—宫颈管粘连分离(加收) | 次 | 1152.00 | 京医保发〔2025〕23号、京医保发〔2026〕6号 | |
| (特需)经膀胱镜输尿管扩张术 | 次 | 1314.00 | 京医保发〔2019〕 9 号 | |
| (特需)肛门指诊 | 次 | 30.00 | 京医保发〔2021〕35号 | |
| (特需)呼气试验 | 次 | 200.00 | 京医保发[2024]15号;京发改[2016]1869号 | |
| (特需)恒牙期Ⅱ类错合矫治费(常规) | 疗程 | 52000.00 | 京医保发〔2025〕23号、京医保发〔2026〕6号 | |
| (特需)静脉采血 | 次 | 30.00 | 京发改[2017]323号 | |
| (特需)根尖手术费-复杂根尖手术(加收) | 根管 | 1000.00 | 京医保发〔2025〕23号、京医保发〔2026〕6号 | |
| 修复基台(T系骨水平基台,实心型 TSNS4-1/3) | 个 | 1650.00 | 登士柏种植体制造公司 DENTSPLY Implants Manufacturing GmbH | |
| 修复基台(T系骨水平基台,实心型 TSNS4-3/5) | 个 | 1650.00 | ||
| (特需)恒牙期Ⅲ类错合矫治费(常规) | 疗程 | 52000.00 | 京医保发〔2025〕23号、京医保发〔2026〕6号 | |
| 修复基台(T系骨水平基台,实心型 TSRS5-3/5) | 个 | 1650.00 | 登士柏种植体制造公司 DENTSPLY Implants Manufacturing GmbH | |
| (特需)颌间结扎拆除费-儿童(加收) | 单颌 | 61.80 | 京医保发〔2025〕23号、京医保发〔2026〕6号 | |
| (特需)根面平整费-内镜(加收) | 牙 | 32.40 | 京医保发〔2025〕23号、京医保发〔2026〕6号 | |
| (特需)颌间结扎费-儿童(加收) | 单颌 | 240.00 | 京医保发〔2025〕23号、京医保发〔2026〕6号 | |
| (特需)H反射 | 次 | 160.00 | 京医保发[2021]35号 | |
| (特需)根尖屏障手术费-髓腔穿孔修补费(扩展) | 根管 | 830.00 | 京医保发〔2025〕23号、京医保发〔2026〕6号 | |
| (特需)恒牙期Ⅲ类错合矫治费(复杂) | 疗程 | 76000.00 | 京医保发〔2025〕23号、京医保发〔2026〕6号 | |
| (特需)局部麻醉费(椎管内麻醉) | 次 | 2780.00 | 京医保发〔2025〕23号、京医保发〔2026〕6号 | |
| (特需)静脉输血 | 次 | 35.00 | 京发改〔2017〕323号 | |
| (特需)静脉输液 | 次 | 35.00 | 京发改〔2017〕323号 |