| 名称 | 计价单位 | 价格 | 生产厂家 | 收费依据 | 
|---|---|---|---|---|
| 注射器(贝朗 50ml 避光) | 支 | 33.00 | HRZYYXGS-辉瑞制药有限公司 | |
| 标测电极(十极 可控弯 D6010282092DNRT心诺普 a) | 支 | 2450.00 | 心诺普医疗技术(北京)有限公司 | |
| 标测电极(十极 可控弯消融导管 北京心诺普) | 支 | 5500.00 | HNHL-海南海灵化学制药有限公司 | 京医保发[2019]9号 | 
| 伴有增生膜的视网膜脱离复位术 | 单侧 | 4130.00 | 京医保发【2021】17号 | |
| 标测电极(十极可调 L弯D6L10252L 锦江) | 根 | 2597.00 | 四川锦江电子医疗器械科技股份有限公司 | 京医保发[2019]9号 | 
| 鼻翼肿瘤切除成形术 | 次 | 2091.00 | 京医保发【2019】 9 号 | |
| 标测电极(十极可调 L弯D6L10282L 锦江) | 根 | 2597.00 | 四川锦江电子医疗器械科技股份有限公司 | |
| 标测电极(十极可调 M弯D6M10252L 锦江) | 根 | 2597.00 | 四川锦江电子医疗器械科技股份有限公司 | |
| B因子测定 | 次 | 35.00 | AHJYTJ-安徽江阴天江药业有限公司 | 京医保发【2018】1号 | 
| 标测电极(十极可调 M弯D6M10282L 锦江) | 根 | 2597.00 | 四川锦江电子医疗器械科技股份有限公司 | |
| 标测电极(十极可调 S弯D6S10252L 锦江) | 根 | 2597.00 | 四川锦江电子医疗器械科技股份有限公司 | |
| 标测电极(十极可调 S弯D6S10282L 锦江) | 根 | 2597.00 | 四川锦江电子医疗器械科技股份有限公司 | |
| 避孕药皮下取出术 | 次 | 192.00 | 京医保发【2019】 9 号 | |
| 标测电极(十极PV21 深圳惠泰) | 根 | 11200.00 | 四川锦江电子医疗器械科技股份有限公司 | |
| 避孕药皮下埋置术 | 次 | 230.00 | 京医保发【2019】 9 号 | |
| *标测电极(三维定位参考电极 M004APATCH10波科) | 套 | 4655.00 | 波士顿科学公司 Boston Scientific Corporation | |
| 标测电极(三维定位参考电极 美国波科M004APATCH10) | 套 | 7000.00 | 波士顿科学公司 Boston Scientific Corporation | |
| 变应原皮内试验 | 项 | 8.00 | 京医保发[2021]35号 | |
| 标测电极(三维体表标测电极 A型 上海宏桐) | 片 | 5460.00 | 上海宏桐实业有限公司 | |
| 变应原点刺试验 | 项 | 8.00 | 京医保发[2021]35号 |