| 名称 | 计价单位 | 价格 | 生产厂家 | 收费依据 | 
|---|---|---|---|---|
| 病原体脱氧核糖核酸非扩增定量检测 | 项 | 110.00 | 京医保发【2018】1号 | |
| 保持器制作 | 每件 | 500.00 | 京医保发[2021]35号 | |
| 保持器(真空吸塑保持器(压膜保持器)) | 个 | 138.00 | 洋紫荆牙科器材(北京)有限公司 | |
| 臂丛神经单次阻滞麻醉 | 2小时 | 422.00 | 京医保发【2019】 9 号 | |
| 病原体核糖核酸扩增定性检测 | 项 | 110.00 | 京医保发【2018】1号 | |
| 臂丛神经单次阻滞镇痛术 | 次 | 105.00 | 京医保发【2019】 9 号 | |
| 臂丛神经单次阻滞麻醉(麻醉2小时后,每增加1小时加收) | 1小时 | 211.00 | 京医保发【2019】9 号 | |
| 臂丛神经缝合术 | 单侧 | 3676.00 | 京医保发【2019】9 号 | |
| 病原体核糖核酸扩增定量检测 | 项 | 180.00 | 京医保发【2018】1号 | |
| 臂丛神经连续阻滞麻醉 | 2小时 | 422.00 | 京医保发【2019】9 号 | |
| 臂丛神经连续阻滞镇痛术 | 次 | 211.00 | 京医保发【2019】9 号 | |
| 臂丛神经连续阻滞麻醉(麻醉2小时后,每增加1小时加收) | 1小时 | 211.00 | 京医保发【2019】9 号 | |
| 病原体核糖核酸非扩增定性检测 | 项 | 120.00 | 京医保发【2018】1号 | |
| 臂丛神经全臂丛神经探查术 | 例 | 1778.00 | 京价(收)字[1999]第390号 | |
| 病原体核糖核酸非扩增定量检测 | 项 | 100.00 | 贝朗梅尔松根股份有限公司 B.Braun Melsungen AG | 京医保发【2018】1号 | 
| 臂丛神经全臂丝神经吻合术(复杂) | 例 | 936.00 | 京价(收)字[1999]第390号 | |
| 臂丛神经全臂丝神经吻合术(简单) | 例 | 749.00 | 京价(收)字[1999]第390号 | |
| 臂丛神经松解肌肉软组织切断术 | 单侧 | 1129.00 | 京医保发【2019】 9 号 | |
| 输液器(泵用 270cm德国贝朗) | 支 | 18.00 | 贝朗梅尔松根股份有限公司 B.Braun Melsungen AG | |
| 臂丛神经松解肋骨切除术 | 单侧 | 1685.00 | 京医保发【2019】 9 号 |