| 名称 | 计价单位 | 价格 | 生产厂家 | 收费依据 | 
|---|---|---|---|---|
| 标测电极(星型磁电双定位 美国强生) | 根 | 24500.00 | JYTJYY-江阴天江药业有限公司 | 京医保发[2019]9号 | 
| 标测电极(体表参考电极 LEAD-REF6 四川锦江) | 根 | 5464.00 | 四川锦江电子医疗器械科技股份有限公司 | |
| 鼻咽纤维血管瘤冷冻切除术 | 例 | 983.00 | 京价(收)字[1999]第390号 | |
| 鼻翼塌陷矫正术 | 单侧 | 10000.00 | 京发改[2016]1871号 | |
| 标测电极(一次性使用磁定位星型标测导管 D160901 美国强生) | 个 | 28947.00 | 伯恩森斯韦伯斯特股份有限公司Biosense Webster, Inc. | |
| 半侧发育不良(包括半侧肥大)双下肢调整术 | 例 | 952.00 | 京价(收)字[1999]第390号 | |
| 标测电极(一次性使用磁定位星型标测导管 D160903 美国强生) | 个 | 28947.00 | 伯恩森斯韦伯斯特股份有限公司Biosense Webster, Inc. | |
| 鼻唇沟皮瓣转移鼻部分再造术 | 单侧 | 1255.00 | 京医保发【2019】 9 号 | |
| 病原体脱氧核糖核酸扩增定性检测 | 项 | 65.00 | 京医保发【2018】1号 | |
| 表层角膜镜片镶嵌术 | 单侧 | 2500.00 | 京医保发【2019】9 号 | |
| 鼻侧径路鼻咽肿瘤切除术 | 次 | 2091.00 | 京医保发【2019】 9 号 | |
| B超简易模拟定位 | 次 | 150.00 | 京医保发[2021]23号 | |
| 病原体脱氧核糖核酸扩增定量检测 | 项 | 100.00 | 京医保发【2018】1号 | |
| 保持器(比格保持器) | 个 | 126.00 | 洋紫荆牙科器材(北京)有限公司 | |
| 保持器(哈利氏保持器(1唇弓+2箭头卡或4个弯制卡)) | 个 | 125.00 | 洋紫荆牙科器材(北京)有限公司 | |
| 鼻侧切开鼻腔鼻窦肿瘤切除术 | 次 | 1568.00 | 京医保发【2019】 9 号 | |
| 病原体脱氧核糖核酸非扩增定性检测 | 项 | 100.00 | 京医保发【2018】1号 | |
| 保持器(舌侧固定保持器) | 个 | 256.00 | 洋紫荆牙科器材(北京)有限公司 | |
| 矫治器(弹簧矫正器(1弹簧+2亚当斯卡环+1净色基托,包唇弓)) | 个 | 253.00 | ||
| 保持器(舌侧固定保持器+硅胶定位) | 个 | 176.00 | 洋紫荆牙科器材(北京)有限公司 |