| 名称 | 计价单位 | 价格 | 生产厂家 | 收费依据 |
|---|---|---|---|---|
| (特需)正电子发射计算机断层显像/计算机断层扫描(PET/CT)(局部) | 部位 | 4990.00 | 京医保发[2025]13号;京发改[2016]1869号 | |
| (特需)早产儿护理 | 日 | 560.00 | 京医保发〔2025〕13号 | |
| (特需)龈下刮治费-内镜(加收) | 牙 | 18.00 | 京医保发〔2025〕23号、京医保发〔2026〕6号 | |
| (特需)子宫颈截除术(非生产时) | 例 | 795.00 | 京价(收)字〔1999〕第390号 | |
| (特需)牙周冲洗上药费 | 牙 | 20.00 | 京医保发〔2025〕23号、京医保发〔2026〕6号 | |
| (特需)游离龈移植费-上皮下结缔组织移植费(扩展) | 牙 | 2872.00 | 京医保发〔2025〕23号、京医保发〔2026〕6号 | |
| (特需)牙周翻瓣费 | 牙 | 720.00 | 京医保发〔2025〕23号、京医保发〔2026〕6号 | |
| (特需)牙体缺损直接粘接修复费-儿童(加收) | 牙 | 150.00 | 京医保发〔2025〕23号、京医保发〔2026〕6号 | |
| (特需)子宫内膜去除费 | 次 | 4401.00 | 京医保发〔2025〕23号、京医保发〔2026〕6号 | |
| (特需)子宫肌瘤切除费(复杂) | 次 | 9990.00 | 京医保发〔2025〕23号、京医保发〔2026〕6号 | |
| (特需)牙体缺损直接粘接修复费-牙体大面积缺损(加收) | 牙 | 500.00 | 京医保发〔2025〕23号、京医保发〔2026〕6号 | |
| (特需)子宫动脉结扎费 | 单侧 | 4800.00 | 京医保发〔2025〕23号、京医保发〔2026〕6号 | |
| (特需)子宫内膜射频消融术 | 人次 | 600.00 | 京发改〔2007〕243号 | |
| (特需)子宫修补费 | 次 | 6294.00 | 京医保发〔2025〕23号、京医保发〔2026〕6号 | |
| (特需)子宫后倾整复术(剖腹术) | 例 | 1170.00 | 京价(收)字〔1999〕第390号 | |
| (特需)牙周翻瓣费-复杂牙周翻瓣(加收) | 牙 | 360.00 | 京医保发〔2025〕23号、京医保发〔2026〕6号 | |
| (特需)子宫全切除费 | 次 | 7251.00 | 京医保发〔2025〕23号、京医保发〔2026〕6号 | |
| (特需)压平眼压计(Goldmann眼压计)测量 | 次 | 16.00 | 京医保发[2021]35号 | |
| (特需)子宫悬吊费 | 次 | 6189.00 | 京医保发〔2025〕23号、京医保发〔2026〕6号 | |
| (特需)最大通气量功能检查 | 次 | 60.00 | 京医保发[2021]35号 |