| 名称 | 计价单位 | 价格 | 生产厂家 | 收费依据 |
|---|---|---|---|---|
| (特需)牙周激光治疗 | 每牙 | 434.00 | 京医保发【2019】9 号 | |
| (特需)子宫矫形费 | 次 | 6294.00 | 京医保发〔2025〕23号、京医保发〔2026〕6号 | |
| (特需)阻生牙拔除费 | 牙 | 560.00 | 京医保发〔2025〕23号、京医保发〔2026〕6号 | |
| (特需)正电子发射计算机断层显像/计算机断层扫描(PET/CT)(躯干)-全身(加收) | 次 | 2000.00 | 京医保发[2025]13号;京发改[2016]1869号 | |
| (特需)桩核修复费 | 根管 | 2000.00 | 京医保发〔2025〕23号、京医保发〔2026〕6号 | |
| (特需)羊水卵磷脂鞘磷脂(LB)比值检测 | 次 | 60.00 | 京医保发[2021]35号 | |
| (特需)牙周指数检查费 | 项 | 40.00 | 京医保发〔2025〕23号、京医保发〔2026〕6号 | |
| (特需)子宫内翻手法复位费 | 次 | 3108.00 | 京医保发〔2025〕23号、京医保发〔2026〕6号 | |
| (特需)牙体缺损直接粘接修复费 | 牙 | 500.00 | 京医保发〔2025〕23号、京医保发〔2026〕6号 | |
| (特需)子宫内膜息肉去除费—宫颈管息肉去除 | 次 | 1035.00 | 京医保发〔2025〕23号、京医保发〔2026〕6号 | |
| (特需)龈上洁治费-种植牙洁治(加收) | 牙 | 20.00 | 京医保发〔2025〕23号、京医保发〔2026〕6号 | |
| 透析液(血液透析浓缩物 WGTXY-2F B液 山东威高) | 桶 | 34.50 | ||
| (特需)正畸支抗钉植入费 | 每钉 | 800.00 | 京医保发〔2025〕23号、京医保发〔2026〕6号 | |
| (特需)子宫内膜异位病灶切除费(常规) | 次 | 5475.00 | 京医保发〔2025〕23号、京医保发〔2026〕6号 | |
| (特需)重复神经电刺激检查 | 每根神经 | 60.00 | 京医保发[2021]35号 | |
| 脱氧核糖核酸染色检查 | 次 | 20.00 | XJWAT-新疆维阿堂制药有限公司 | 京医保发【2018】1号 |
| (特需)子宫内膜息肉去除费(单独行宫颈管息肉去除) | 次 | 1500.00 | 京医保发〔2025〕23号、京医保发〔2026〕6号 | |
| (特需)氧气吸入(6岁以下) | 小时 | 19.50 | 京发改〔2017〕323号 | |
| 痰液常规检查 | 次 | 5.00 | 洋紫荆牙科器材(北京)有限公司 | 京医保发【2018】1号 |
| (特需)桩核修复费-一体化纤维桩核(加收) | 根管 | 2000.00 | 京医保发〔2025〕23号、京医保发〔2026〕6号 |